정신역동놀이치료

(놀이치료 이론과 기법편 p.123~148)

 

* 정신역동: 한 개인의 정신 안에서 발생하는 세력 사이의 상호작용

* 행동에서 관찰되는 것보다 훨씬 더 복잡한 역동이 행동 이면에 숨겨져 있다.

* 정신역동 놀이치료사는 아이들의 감정이 어떻게 문제행동을 일으키는지 분석하며, 이때 증상은 아동 심증의 근본적인 문제가 드러난 행동이라고 여긴다.

 

 

주요가정

 

① 증상은 의미가 있다.

② 아동의 문제는 갈등, 동화의 실패, 결핍 등에 의해 발생한다. 이러한 문제 발생의 원인은 아동의 놀이에서 드러난다.

③ 아동의 놀이는 상징적으로 이루어지며, 현재와 과거의 경험을 통제하기 위한 노력으로 자신의 내면 감정을 놀잇감에 투사한다(놀이를 통해 자신의 내면 감정과 적절한 거리를 두면서 위장을 할 수 있기 때문에 정서적 통제감과 심리적 안전을 느낄 수 있다).

④ 전이기반 사고는 치료회기 뿐만아니라 다른 관계에서도 드러난다.

 

정신역동놀이치료의 목표

 

* 아동 기능의 보다 근본적인 측면으 향상시키는 것을 목표로 하며, 아동이 발달과제를 더 나은 방식으로 대처하는 것을 목표로 한다. 즉, 건강한 심리사회적 발달을 방해하는 장애물들을 제거하고 외상 혹은 내적 갈등에 의해 고착되거나 퇴행된 발달을 더욱 높은 단계에 이르도록 도와주고자 한다. 아동이 불안에 대해 보다 성숙한 방어기제를 발달시킬 수 있도록 도와주어 전체적으로 성격을 재구성할 수 있도록 한다. 아동의 잘못된 지각 및 인지왜곡을 명료화하고, 차폐물과 억압된 기억을 재구성하며, 충족되지 못한 기대와 좌절된 의도 혹은 단절된 의사소통으로 인한 영향을 밝히고, 아동의 환상이나 비현실적인 소망을 탐색한다.

* 목표: 아동이 양육자와 관계를 돈독히 하고, 합리적인 판단을 내릴 수 있는 능력을 증가시키고, 과도하게 자신에게 몰두되어 있는 것을 감소시키고, 감정 세계에 대한 이해를 높이며, 선택과 결과에 대한 이해를 높이고, 약한 방어를 강화하고, 엄격한 기준을 낮추어 압도적인 불안을 경험하지 않도록 하고, 적응기술을 강화시키고, 자기에 대한 이해를 증진시킨다.

* 성격의 구성요소가 더 잘 통합될 수 있도록 도움을 준다.

* 보다 구체적인 목표: 우울증 경감시키기, 애도하기, 트라우마의 영향에서 극복하기, 죽음이나 이혼과 같은 인생 사건들에 더 잘 적응할 수 있도록 촉진하기, 질병에 더욱 잘 대처하고 의학적 치료에 순응하기, 공포증 극복하기, 학교에서 더 잘 학습할 수 있도록 주의력 향상시키기, 개인적인 분노와 공격성을 더욱 잘 관리하기, 잘 적응하고 보상적이며 자기 수용적인 방법을 개발할 수 있도록 도움주기

 

* 치료적으로 안아주기 Winicott

  : 자신의 지각과 느낌에 대해 신뢰를 갖도록 함으로써 아이의 경험을 분명히 해주어 진정한 자기에 대한 감각을 발달

** Q. 안아주기 vs 무조건적 허용

  - 안아주기 안에 무조건적 허용이 포함되어 있는 것이 아닌가(교재에서 사례를 통해 확인)

 

*** Q. 한 번만 안아줘도 만족하는 희망원 아이 vs 자꾸 안아주길 요구하는 한부모 가정

  - 안아주기(이해, 수용) + 다루기(교정, 제안)

* Winicott 기술: 안아주기 holding, 다루기(신체적), 대상제공(중간대상, 애착인형), 놀아주기, 벼텨주기(담아내기)

 

Q. 정신분석 vs 정신역동

* 정신분석: Freud

  - 개인 안에서 성격(이드, 에고, 슈퍼에고)의 불균형

  - 리비도, 타나토스, 억압의 통찰과 이해

  - 신경증: 남근기 5~6세 이후 병리(심리성적 발달단계)

  - 정신증: 어릴적 외상에 의한 것으로 접근 방법 없음

* 정신역동: 프로이드 이후의 Erickson, 말러, 코헛, Winnicot, Anna, Meliene

  - 나와 타인의 관계에서 오는 발달

 

* 정신분석 놀이치료와의 차이점

  - 목표는 크게 다르지 않다

  - 모든 원리를 수용하지 않는다(예 리비도의 영향으로 성격이 발달한다)

*** Q1. 7세 아동, 발달장애, 자폐, 성기비비기, 길다란물건 - 남근기 고착인가?

*** Q2. 5세 여아, 의자에 몸을 비비며 얼굴 빨개짐

  - 언제, 어떤상황에서, 자라온 환경, 발달 수준을 파악해야!

  - 발달심리학적 근거 항문기 2~3세 욕구불충족?

  - 언제 어떤 환경에서 발달력?

  - 다른 즐거운 자극을 주어라. 나누고 다른 것을 즐길 수 있게.

  - 아이들의 성적 자극으로 인한 상상은 어른의 그것과는 차이가 있다.

** Q3. 발달장애 vs 고착?

  - 환경+기질? 의 차이가 아닌가

 

 

이론과 접근

 

* 자아 심리학 원리에 중점

  - Alfred Adler 1964 사회적 관심의 발달

  - Anna Freud1937 방어기제의 발달

  - Heinz Kohut 1971 자기 심리학

  - John Bowlby 1988 애착과 상실

  - Margaret Mahler 1969 분리와 개별화

  - Donald Winicott 1965,1971 안아주는 환경, 중간대상, 충분히 좋은 어머니, 자기감

  - Karen Horney 1945 10가지 기본 욕구

** 애정, 승인, 힘, 사회적 인정, 개인적 숭배, 개인적 성취, 자급, 자족, 독립, 완전 추구 + 타인을 착취하려는 욕구

  - Erik Erikson 1950 8단계 심리 사회적 발달단계

** ① 희망: 신뢰 대 불신 ② 의지: 자율성 대 수치심 및 의심 ③ 목적: 진취성 대 죄의식 ④ 유능성: 근면성 대 열등감

  - Abraham Maslow 1954 욕구위계이론

  - 교정적 정서경험의 긍정적 영향을 밝힌 연구들

** 문제 아이들의 놀이주제 ① 양육에 대한 욕구 ② 통제, 지배, 힘 ③ 유기 그리고 거절의 경험 ④ 분리 및 상실 ⑤ 수치심과 죄책감 ⑥ 위협 ⑦ 상처입은 것들을 치유하고 돌보는 일

 

인지 발달의 역할

 

* 4~5세 미만의 어린아이들은 종종 생각과 행동을 구별하지 못한다.

  - 예 어떤 일이 일어나기를 바라고 있었는데 실제로 그 일이 일어났다면 그는 아마도 자신의 소원 때문에 그런 일이 일어났다고 믿을 것이다.

* 외상으로 이런 현상이 일어날 경우 태도, 오해 및 인지 왜곡을 함께 다루어야 한다.

* 촉발적 원인과 소인적 원인 모두를 규명하는 것이 다른 치료법과 정신역동적 치료를 구분 짓는 중요한 차이점이다.

** Q. 촉발적 원인 vs 소인적 원인: 외부적 환경 vs 내부 심리적 요인

 

해석의 역할

 

* 오해: 내담자의 변화를 이끌어 내기 위해 전적으로 통찰에만 의존한다

** Meleine 야성적 분석 방법 별로 비추...

  - But 아이들의 경험(버려짐, 질투, 분노)에 주의를 기울였다는 점

** Anna Freud 시기적절하게 해석, 방어행동에 대한 해석

* 놀이로 표현한 의미를 소통하는 것이 그들의 내적 갈등을 자각하는 데 도움을 줄 수 있다

** 공감적 해석: 감정을 이해

  - 주의 진술: 조용하게 이루어지는 아동의 놀이를 실황으로 언급

    예 남자와 여자가 싸우고 있네, 여자가 도망가네, 소년이 침대 밑에 숨었네

  - 환원 진술: 알아차리지 못했던 이질적 행동패턴들을 확인하기 위해 진술

    예 너는 가정방문을 한 다음부터 내게 화가 난 것 같아

  - 상황 진술: 자신의 기분을 알고 있을 때 사용

    예 너에게 줄 수 없는 것을 내게 요청하면서 그때마다 너를 거절했다며 내게 화를 내는 구나

** 역동적 해석: 방어와 숨은 동기를 다룸

  - 방어, 전이, 전치, 욕구, 소망에 대한 설명

*** Q. 적절한 때? (내 생각임)

  - 아들러: 생활양식, 사례개념화

  - 아동중심: 아동 그 자체

  - 정신역동: 아동의 발달과정에서 해결되지 못한 과제

** 해석의 단계: 교육과 치료간의 경계가 종종 모호해진다

  ① 주의진술: 일련의 사건들에 공통적인 요인이 존재함을 알게 된다

  ② 환원진술: 자신이 특정 상황에서 특정 행동을 한다는 것을 알게 된다

  ③ 상황진술: 경쟁 상황에서는 경쟁자가 있을 것으로 예상되는 것처럼 아이는 특정 행동이 특정 상황에서 나타난다는 것을 알게 된다

  ④ 회피 방어에 대한 해석: 경쟁적인 기분은 의식할 수 있는 기분이 아니라 방어적 행동으로 대체되었음을 알게 된다

  ⑤ 방어가 그의 수치심과 자존감의 상실을 피하도록 어떻게 도움을 주었는지 알게되고,

  ⑥ 행동이 생의 초기에 어떤 사건에 대한 반응에서 기원하였으며, 이는 한 제목으로 분류될 수 있는 반응들과 행동 경향들을 포함하고 있다는 것을 알게 된다.

 

* 많은 치료사들이 종종 엉뚱한 것을 잘못된 단어로 해석한다.

  - 방어를 분석하려는 시도를 자신을 향한 공격으로 느끼곤 한다

  - 양가감정을 견뎌야 하거나 자신의 적대적인 소망이나 환상을 수용하는 것을 상당히 어려워한다

  → 의심의 여지를 남기는 질문의 형태, 해석되는 느낌이 괜찮다는 것을 알려주어야

 

* 명료화와 해석은 지적인 이해 뿐만 아니라(논리적 추론에 의한 지식)

  - 통찰은 아동 태도의 변화로 나타나야 한다

  - 즉, 감정과 불안을 투사할 필요가 감소되면서 궁극적으로 자기 이해 능력이 향상된다(경험에 의한 지식)

 

* 프로이트 처럼 원인을 해석(통찰치료)하는 대신

  - 감정 읽어주기, 자아 지지적인 기법(지지치료, 자아기능 강화)

  ① 행위놀이 action play: 너는 나를 때릴 수는 없지만, 마네킹 사람인형을 때릴 수는 있어

  ② 지연된 행위놀이: 얼굴을 그려서 마네킹에 붙여놓고 때린다/ 반복(재연놀이)

  ③ 놀이 행위 play action: 인형놀이를 하면서 분노를 표현

  ④ 상징놀이, 심리극: 언어로 이야기하며 그림그리기, 작은 사람모형으로 줄거리가 있는 놀이

  ⑤ 언어로 표현

  - 아동의 놀이가 행위놀이에서 상징놀이로 옮겨가도록 도움

  - 방어(거리두기 및 적응적 전치) 발달

  - 반복(재연놀이)을 통해 감정을 통제

  - Mordock & Crenshaw 2005

 

* Clark Moustakas 1953, 1997 치료사-아동 관계

  - 아동의 감정 변화에 세세한 관심을 가지고 조율해가는 관계

  - 부정적인 감정들을 표현하는 아이들 → 정서의 강도 감소 → 긍정적인 감정을 나타냄

  - 해석하지 않아도

  - 나름의 의지를 지닌 사람으로 보며 반응하는 경향 증가

* 정서문제 아동

  - 가장 긴 여행도 당신이 서 있는 곳에서 시작해야 한다(Chan)

  - 한 단계 나아가면 한 단계 뒤로 후퇴하고 눈에 뛸 만한 성장이 없다고 느끼는 기간이 상당히 길어지기도 한다

** 해석은 아동의 발달을 촉진하기 위해 고안한 초기 치료계획의 핵심적인 부분으로 포함되지 않는다 Q. 왜?

 

구조 소개하기

 

* 오해: 아동의 주도성이 늘 지켜져야 한다

  - 놀이실에 온 많은 아이들은 주도적인 행동을 보이지 않으며, 적극적으로 의미있는 놀이를 피하거나 치료사와 의미있는 상호작용을 하지 않으려 한다

  - 혼자 놀거나 동일한 놀이를 반복, 감정교류를 차단, 공격적 행동, 지속적 제한설정 상황 초래

  - 치료사는 치료회기를 구조화 하는 데 능동적인 역할을 해야한다

  - Haim Ginott 1961: 완전한 참여자 full participant가 되어 아이들과 놀이하면서 놀이를 창조해 가는 것

  - David Levy 1938: 아이들의 걱정을 잘 드러내 줄수 있는 놀잇감. 이완치료 Release Therapy

  - Gove Hambidge 1955: ① 라포형성 ② 스트레스 상황 재연 ③ 불안감소 ④ 자유놀이. 구조화된 놀이치료 Structured Play Therapy

 

 

적응능력을 기르고 방어기제 발달시키기

 

* 자아 지지적인 기법과 구조화된 활동

 

질문하기

 

* 개방형 질문, 은유: 아동이 은유적으로 대답할 수 있다 Crenshaw 2006

  - 자신의 실제 감정을 확인하고 명명

  - 감정을 말로 표현

  - 추후 문제 해결에 참여

  - 다른 조망

  - 갈등을 더 잘 관리

  - 소심하거나 공격적이기 보다 자기주장적

 

양육자와 작업하기

 

현황

 

* 지난 40년간 인기가 상당히 하락

* 가설적 구인 체계: 과학이라기 보다 은유다

 

임상사례

 

1단계: 작업관계 형성하기

2단계: 문제와 원인 분석하기

3단계: 변화를 위한 공식을 확립하고 실행하기

4단계: 종결

 

결론

 

* 한 단계에서 다음 단계로의 이행

* 외부로부터의 모든 교육은 내부로부터의 구성을 전제로 한다

 

 

참고도서 놀이치료 이론과 기법편 https://book.naver.com/bookdb/book_detail.nhn?bid=13953901

놀이치료 1